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病歷與報告影本申請

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病歷與報告影本申請

X光片或影像檢查拷貝光碟、病歷複印影本、檢查報告影本、診斷證明書申請注意事項

申請資格

【病人本人申請】

身分證正本始得申請。

【委託代理人申請】

1. 病人身分證正本
2. 代理人身分證正本
3. 病人之委託同意書

【未成年人資格申請】

一. 由法定代理人申請:
法定代理人身分證正本;
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本)。

二. 由委託人申請:
法定代理人身分證正本;
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證正本);
法定代理人之委託同意書;
受託人身分證正本。

【往生者資料申請】

一. 由繼承權者申請:
繼承權者攜身分證件正本;
與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本);
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
二. 由委託人申請:
繼承權者攜身分證件正本;
與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本);
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書);
繼承權者之委託同意書;
受託人身分證正本。

將以上資料填妥後,mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw


相關證明文件下載

病歷資料複製申請書:下載

流程

申請流程有下面兩種:

申請複製病歷或放射科影像(如 X 光片拷貝、超音波等),可於(診間)向醫護人員提出申請,開立複製申請單,確認範圍與張數。

請病人或委託人至立夫醫療大樓ㄧ樓住院中心「複印病歷申請/領取處」填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」或「委託同意書」、並確認申請範圍與張數。

申請時間

週一至週五:上午 08:30-17:00,晚上 18:30-21:00 (限看診時於診間申請)
週六:上午 08:30-12:00

網路申請

詳細申請流程請至:病歷與報告網路申請

取件地點

立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓之診間申請,請至立夫醫療大樓ㄧ樓 住院中心「複印病歷申請/領取處」、等候取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)

美德醫療大樓、急重症中心大樓、癌症中心大樓之診間申請,請至該棟批價櫃台繳費、等候取件(影像及X光片拷貝取件除外)

網路申請:住院中心「複印病歷申請/領取處」繳費取件 (影像及 X 光片拷貝取件除外)

影像及 X 光片拷貝取件:

  • 立夫醫療大樓、第一醫療大樓、兒童醫學中心、復健大樓、美德醫療大樓之申請案件,請至立夫醫療大樓三樓放射科櫃檯取件。
  • 急重症中心大樓與癌症中心大樓之申請案件,請至急重症大樓批價櫃檯或急診櫃檯取件。

工作時間

申請病歷資料現場取件約需等候 90 分鐘。

本院已全面實施電子病歷,若須抽調的病歷非線上資料,則需14個工作天。

全本病歷影印需 7 個工作天。

中文病歷摘要:以14個工作天內交付為原則。

收費

  • 病歷報告影本: 200元(10張以內);每加印一張加收 5元。
  • 光碟片:單項檢查項目 200元,第二至六項檢查每增一項加收 50元;七項以上檢查為 500元(如超過一片光碟每片再加收 100元。
  • 中文病歷摘要:每科每份 650元,14工作天取件。
  • 自付郵寄費用:郵寄(限掛)50元、快捷120元。(網路申請不提供)。
至頂